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慢性心功能不全治疗-2018临床助理医师心血管系统笔记

2018-06-10 16:13:51 来源:新东方在线新东方在线临床执业医师辅导班
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  近年对收缩性心力衰竭的防治有重大进展。评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外,还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性。对无症状的和轻度有症状的心力衰竭,主张用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗以改善预后;对重度有症状的心力衰竭亦宜用ACEI联合利尿剂和(或)地高辛治疗,以减轻症状、减少致残和延长生存期?!【咛宸乐未胧┌ǎ?/p>

  (一)病因的防治

  风湿性心瓣膜病在我国仍属慢性心力衰竭的常见病因。应用青霉素治疗链球菌感染,已使风湿热和风湿性心瓣膜病在发达国家基本绝迹。择期手术治疗风湿性心瓣膜病,有效地控制高血压以及积极防治冠脉病变与心肌缺血等病因治疗;消除心力衰竭的诱因如控制感染、避免体力过劳和精神应激等??稍し佬牧λソ叩姆⑸?。

  (二)收缩性心力衰竭的治疗

  1.减轻心脏负荷 包括减少体力活动和精神应激。严重者宜绝对卧床休息,在心功能逐步改善过程中,适当下床活动,以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎。此外,应注意解除精神负担,必要时给予小量镇静剂。

  2.限制钠盐摄入 适当限制日常饮食中的钠盐摄入量,食盐量2~5g,忌盐腌制食物。应用利尿剂引起大量利尿时,钠盐限制不宜过严,以免发生低钠血症。

  3.利尿剂的应用 利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增进水、Na+排出,从而降低心室充盈压,减轻肺循环和(或)体循环瘀血所致临床症状,其疗效肯定,但对心力衰竭整体过程的影响(如生存率等)不明,长期应用利尿剂理论上可能产生下列不良作用:①降低心排血量,从而激活RAS,血浆肾素和醛固酮增高。②导致低钾血症。③降低糖耐量。④导致高尿酸血症。⑤导致高脂血症。⑥导致室性心律失常。目前利尿剂属治疗心力衰竭伴水、钠潴留患者的一线药物,大多与其他心力衰竭治疗药物(如地高辛、ACE抑制剂)联合应用,单纯舒张性心力衰竭者利尿剂宜慎用。

  常用的利尿剂有:

  (1)噻嗪类和氯噻酮利尿剂:作用于远曲小管近端和袢升支远端,抑制该处Na+重吸收。利尿作用强度中等。肾小球滤过率低于30ml/min时,利尿作用明显受限,因而不适合治疗严重心力衰竭(肾血流量明显减少)或伴慢性肾功能不全的患者。其中美托拉宗(metolazone)与氢氯噻嗪等制剂不同,利尿作用在肾功能减退时也不减弱,作用部位除远曲小管和袢升支远端外,可能还作用于近曲小管,利尿期长,一次剂量可维持利尿作用12~24小时,与呋塞米联用,利尿效果极佳,对伴肾功能不全的患者,非常有效。

  (2)袢利尿剂:作用于髓袢升支粗段,抑制该处Cl-和Na+的重吸收,使到达远端小管的尿液含Na+量高,大量Na+与水排出体外,利尿作用强,其中以呋塞米(furosemide)最常用,其次为布美他尼(bumetanide)。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关,在未达到其最高极限前,剂量愈增大,利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时,给予大剂量(如呋塞米500~1000mg)仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。

  (3)保钾利尿剂:作用于远曲小管远端Na+-K+交换段,对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用,或直接抑制Na+-K+交换,增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱,大多与上述两类利尿剂联合应用,以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用,肾功能不全者慎用。保钾利尿剂一般不与ACEI合用,以免引起高钾血症。然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮,能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应,减轻心肌间质增生,降低心脏负荷,近来有报导对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者,尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制,且醛固酮水平持续增高者,在密切随访血钾和肾功能的条件下,加用小剂量螺内酯,可能减轻心力衰竭症状。

  合理应用利尿剂:

  (1)利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者,如颈静脉充盈伴静脉压增高,肝肿大伴肝颈返流阳性,劳力性或夜间阵发气促,肺瘀血,肺水肿以及心原性水肿等。

  (2)急性心力衰竭伴肺水肿时,静脉推注袢利尿剂(呋塞米)是首选治疗。其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。

  (3)轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂??苫竦寐饬菩?,中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂。起始先试小剂量间断治疗,如每周2~3次,利尿效果不满意时,再增加剂量和(或)连续服用,病情减轻后再间断给药。定期测体重可及时发现隐性水肿,以调节利尿剂用量。连续利尿应注意预防低钾血症,可联用保钾利尿剂。

  (4)重度心力衰竭或伴肾功能不全的患者,宜选用袢利尿剂,也可联用袢利尿剂和美托拉宗。注意大量利尿所致并发症。

  (5)顽固性水肿大多联合应用利尿剂,如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用,间断辅以静脉推注袢利尿剂。噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用,可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用,降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。

  利尿剂治疗引起的并发症:

  (1)低钾血症:多见于噻嗪类或袢利尿剂连续应用或大量利尿后。肾小管Na+重吸收受抑制使到达远曲小管,Na+-K+交换段尿液的含Na+量明显增高,K+-Na+交换相应增加,K+排出也增多。与保钾利尿剂或ACEI联用,进食含K+丰富的饮食如果汁、香蕉、柑、桔、干枣、蔬菜等或适当补充钾盐,可预防低钾血症的发生。出现低钾血症时,可改用保钾利尿剂,每日观察血钾变化,血钾恢复正常后停用。

  (2)低钠血症:多见于大量利尿并严格限制Na+摄入的患者,可并发失水和酸中毒?;颊咚紫?,但出现软弱、少尿、体位性低血压、肌肉痉挛以及氮质潴留等,尿比重高,即所谓缺钠性低钠血症,可由过度利尿、呕吐或发热等诱发。轻者增加钠盐摄入即可使症状缓解,重者可能需要静脉补充高渗盐水。低钠血症还可能为稀释性,患者水肿明显,体内总Na+量实际上不仅不低,大多反而增高,但由于肾稀释功能受限,体内水潴留,而形成“稀释性低钠血症”,可伴低钾和代谢性碱中毒,尿比重低。治疗可限制摄入水量,使低于每日尿量与不显性失水量的总和(约1000ml或以下),同时纠正低血钾和代谢性碱中毒,禁忌补充钠盐。

  (3)代谢性碱中毒:利尿剂治疗时大量Cl-排出,且K+、H 排出增多,加以利尿使细胞外液容量减少后,血HCO-3浓度相对增高,可引起代谢性低Cl-、低K+性碱中毒。联用保钾利尿剂可防止其发生。

  (4)低血容量:大量利尿可引起血容量过度降低,心排血量下降,血尿素氮增高?;颊咂し舻约醯?,出现体位性低血压和少尿。间断利尿或大量利尿后补充适量液体,可预防其发生。

  (5)长期服用噻嗪类利尿剂还可能并发高尿酸血 症、高脂血症和糖耐量降低。

  (6)大剂量袢利尿剂可能引起耳聋,大多可逆,少数不能恢复。

  (7)螺内酯长期服用可致男子女性型乳房、阳萎、性欲减退和女子月经失调。

  4.正性肌力药物的应用 由于慢性心力衰竭患者心肌收缩性减弱,改善心肌收缩功能曾被认为是心力衰竭的首要治疗。正性肌力药物能使心室功能曲线左上移,增加每搏作功,降低心室充盈压,从而使扩大的心脏缩小。虽然在增加心肌收缩的同时也增加心肌能量消耗,但扩大的心脏缩小后,其心肌氧耗和冠脉血供分别较心脏扩大时降低和改善,心肌能量供需的不平衡因而并不加重,甚至有所减轻。正性肌力药减轻症状、改善运动耐量和心功分级的效果明显,但多中心随机对照慢性心力衰竭患者长期临床治疗试验结果表明除洋地黄外,大多具有增高病死率与室性心律失常发生率的倾向。ACEI则不仅减轻症状、改善运动耐量和心功分级的效果更显著,且能降低病死率和病残率。因而大多数临床医师选用ACEI作为与利尿剂联用,以治疗窦性心律的慢性心力衰竭患者。

  正性肌力药物有:

  (1)洋地黄糖甙类:洋地黄糖甙治疗伴室上性快速心律失常的心力衰竭患者的疗效肯定。但对呈窦性心律、心脏扩大不明显的轻度心力衰竭(心功能Ⅱ级)患者的疗效曾有争议,对洋地黄治疗的安全性也曾提出质疑。80年代后期,众多前瞻性随机对照的大系列临床治疗试验结果支持地高辛和利尿剂联用,或地高辛、利尿剂和扩血管药物联用有利于改善大多数中、重度和部分轻度慢性心力衰竭患者(包括窦性心律的患者)的症状,地高辛改善运动耐量的效应至少与磷酸二酯酶抑制剂相似,略逊于ACEI。90年代两项前瞻性随机对照的地高辛临床治疗试验结果进一步证实了地高辛治疗心功能Ⅱ~Ⅲ级、呈窦性心律的收缩性心力衰竭患者有效。所用地高辛的治疗剂量为平均0.370~0.375mg/d,停药前地高辛血清浓度(服地高辛后24h测定)为0.9~2.0ng/ml。

  1)作用机制:洋地黄类药物直接作用于心肌Na+,K+-ATP酶,使酶失活,Na+外流和K+内流因而减少。细胞内Na+增高,促使肌浆网释放Ca++与Na+交换,从而增强心肌收缩力。洋地黄的正性肌力作用可使正常心脏心肌耗氧量增加,而心室肌应力和心率的改变不明显。对心力衰竭患者,洋地黄的正性肌力作用一方面使心肌氧耗增高,另一方面又使心搏量增加,心室容积缩小,室壁应力降低,同时心率明显减慢,心肌氧耗因而明显减少。其综合结果是心肌总耗氧量降低,心肌工作效率提高。

  洋地黄类药物还影响心肌细胞的其它电生理特性。治疗量洋地黄略降低窦房结自律性,减慢房室传导,降低心房肌的应激性,缩短心房肌不应期而延长房室结不应期。中毒量则使窦房结自律性明显降低,房室交接处和希-浦倾野系统舒张期除极加强,后除极振荡形成或振幅增大,自律性增强;还使窦房结-心房与房室间以及心房内传导减慢,心房肌、房室结和心室肌不应期延长。中毒量所引起的电生理改变是冲动形成异常、冲动传导异?;蛄秸吡纤滦穆墒С5幕?。

  洋地黄还通过自主神经系统作用于心肌,其拟迷走神经作用使窦性心律减慢、房室传导减慢、心房异位起搏点自律性降低、心房肌不应期缩短,阿托品可解除上述拟迷走神经作用。近年来重视洋地黄恢复心力衰竭患者心脏压力感受器对交感中枢传出冲动的抑制作用,从而减轻交感神经系统和RAS激活程度,降低血浆去甲肾上腺素与肾素活性,增高心率变异性。

  2)合理应用:洋地黄作为首选药物的适应症是呈室上性快速心律失常的中、重度收缩性心力衰竭,包括扩张型心肌病、二尖瓣病变、主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗塞以及高心病所致慢性心力衰竭。在利尿剂与ACEI联合治疗的基础上加用地高辛可进一步降低心力衰竭恶化率。

  下列情况慎用洋地黄:①急性心肌梗塞早期出现心力衰竭,除非伴室上性快速心律失常,否则大多不用洋地黄。②肺心病伴急性呼吸功能衰竭,除非伴室上性快速心律失常,否则不用洋地黄治疗。洋地黄易致心律失常,对紊乱房性心动过速的疗效不佳。③严重二尖瓣狭窄伴窦性心律并发肺水肿者,洋地黄不能缓解症状,还可通过增强右室排血,加重肺瘀血。

  禁忌证:①洋地黄过量或中毒。洋地黄过量或中毒的表现之一是心力衰竭症状加重,常被误诊为剂量不足而盲目增加洋地黄量,甚至因而致死。②肥厚梗阻型心肌病并发心力衰竭的病理生理机制为心室舒张不全与收缩过度,因而属单纯舒张性心力衰竭。洋地黄不能改善心室舒张功能,其正性心缩作用可使流出道梗阻加重,因而除并发心房颤动或其它房性快速心律失常外,不宜用洋地黄治疗。③房室传导阻滞。部分或完全性房室传导阻滞都属于洋地黄应用的禁忌症。但如并发急性肺水肿,来不及安置人工心脏起搏器治疗时,可在严密观察下试用快速作用的洋地黄制剂,并在病情许可时安置起搏器。起搏器安置后仍有心力衰竭表现的患者,可以加用洋地黄治疗。④室性过早搏动(室早)和室性心动过速(室速)曾被列为洋地黄应用的禁忌症。但由心力衰竭引起的室早或室速,以及因室早或室速而加重的心力衰竭,如能排除洋地黄过量,则洋地黄治疗可中断上述的恶性循环。

  预防性用药:已证明对尚能维持代偿功能、但已增大或肥厚的心脏,使用洋地黄也能提高心肌工作效率,因而有主张在特殊条件下用洋地黄预防心力衰竭的。如①准备进行心内手术的患者,术前洋地黄预防治疗。为避免手术完毕直流电复律时并发严重室性快速心律失常,一般于术前两日停用。②缩窄性心包炎、心包剥离术前用洋地黄可预防术后严重心力衰竭和心原性休克。

  3)制剂:洋地黄制剂可分为作用缓慢和作用快速两大类。前者临床应用逐渐减少,其中洋地黄叶已基本不用。作用快速类制剂的作用起始快,持续时间短,在体内代谢和排泄均快,血清半衰期短,适用于急性或慢性心力衰竭。常用口服制剂为地高辛,静脉注射制剂有毛花甙C、毒毛花甙和地高辛。其中毒毛花甙作用最快,静脉注射后7小时内血药浓度可自12mg/ml迅速下降至0.3mg/ml以下。7小时以后的半衰期约为22小时。作用开始和到达高峰的时间均较毛花甙C和地高辛快。毛花甙C的半衰期与地高辛相似,约1.5天??诜馗咝恋奶迥诎胨テ谠?.5天,口服后80%~85%在肠道内吸收。与血清蛋白结合较少,主要经肾脏排泄,每日清除率与体存量成一定比例,肾功能障碍时排泄减少。

  4)给药方法:以往强调首先在短期内给“洋地黄化”或“饱和”量,即短期内给予最大剂量,洋地黄中毒的发生率可达20%。现已证实洋地黄的疗效与剂量呈线性相关,每日给予小剂量,经过5个半衰期(毒毛花甙4~5天,地高辛与毛花甙C6~8天),血浆浓度也可达到稳定的治疗量水平??杉毙郧榭鲂枰?个半衰期以前获得疗效者外,一般每日给予维持量即可。为使洋地黄制剂较早出现疗效,可选用毛花甙C或地高辛,先给负荷量继以维持量,负荷量可分次给予。三日内用过地高辛的,一般不用负荷量,但如病情需要,可小剂量分次给药,并密切观察疗效及毒副作用。对急性左心衰竭和心室率快速的房性快速心律失常(伴或不伴心力衰竭)患者,宜将负荷量一次给予。急性心肌梗塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水肿或贫血等引起的心力衰竭,负荷量不宜过大,并应分次给予。肾功能不全者禁用负荷量。

  负荷量后是否需要继续应用维持量,维持多久,随病情而异。如洋地黄治疗后心力衰竭缓解,而心力衰竭的病因或诱因(如败血症、妊娠或分娩、大量输液或输血等)已消除的,不必继续给予维持量。慢性心力衰竭患者基本病因难以根除的,或伴心房颤动或心房扑动且心室率随运动显著增快的,应长期甚至终身服用洋地黄维持量。维持量应能在负荷量后或不用负荷量时维持血浆洋地黄治疗浓度,其剂量个体差异很大。不同患者间可有较明显差别,即使同一患者在不同条件下也可有所不同。常需仔细记录每日用药量,结合心功能改善表现和有无洋地黄中毒反应来衡量,并根据不同情况,随时调整。常规应用的各种洋地黄制剂的维持量

  心电图有助于判断洋地黄过量或不足。心房颤动或心房扑动伴心室率超过100次/min的,大多表示洋地黄量不足;而心室律规则且增快如交接处心动过速,或心室律规则但减慢如交接处心律,或有多形室性过早搏动呈二联律的,则表示洋地黄中毒;静息时心室率60~70次/min,运动后不超过90次/min的,常表示维持量适当。窦性心率不能很好地反映洋地黄用量,如肺心病、急性心肌炎和甲状腺功能亢进等病变本身可引起窦性心动过速,不能作为洋地黄不足的依据。

  对病情危重而一时难以判断是用量不足还是过量的患者,可在严密观察下试用毛花甙C0.2mg静脉注射,仔细观察用药后反应,1~2h后用量不足的患者可见疗效,而足量或过量的患者则可能出现中毒反应。

  许多因素影响洋地黄的疗效。它们有些可影响患者对洋地黄的耐受量;有些则改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程。

  早产儿、新生儿和老年人对洋地黄的耐受性差,重度或弥漫性心肌病患者,粘液性水肿患者的耐受量亦低,给药时剂量宜偏小,并应警惕发生毒性反应。低血钾、低血镁、高血钙易致洋地黄中毒,因而大量利尿时不宜给洋地黄负荷量,洋地黄治疗的同时不给予钙盐。肾功能受损可影响地高辛、毛花甙C和毒毛花甙K清除,直流电复律可诱发洋地黄毒性反应而引起严重室性心律失常,治疗时均应注意。

  考来烯胺可阻断洋地黄毒甙的体内肠-肝循环,苯巴比妥、保泰松和苯妥英可促进洋地黄毒甙的肝脏代谢,均使洋地黄毒甙的半衰期缩短、利血平和高血钾可减少洋地黄和心肌的结合,轻泻药和抗生素可影响洋地黄的吸收,甲状腺功能亢进时洋地黄的代谢和清除均加速??岫?、胺碘酮、钙通道阻滞剂等可增高血清洋地黄浓度,用药时均应加以考虑。

  5)洋地黄毒性反应:自不采用洋地黄化或饱和量的给药方法以来,洋地黄的致命性毒性反应及其致死率已明显降低。地高辛等作用迅速类洋地黄制剂的中毒反应主要为心律失常,胃肠道反应较少见。如能重视并警惕易致中毒的情况,则毒性反应发生率可显著降低。

  常见的洋地黄中毒表现有:①胃肠道反应。纳差、恶心、呕吐,应与心力衰竭本身或药物(如氯化钾、氨茶碱、氨苯蝶啶等)引起的胃肠道反应鉴别。心力衰竭好转时或增加洋地黄剂量过程中出现的胃肠道反应,排除其他药物影响后,应考虑为洋地黄毒性反应。②心律失常。洋地黄中毒可引起各种心律失常,心脏病和心力衰竭本身也能引起多种心律失常,必须仔细鉴别。服用洋地黄过程中心律突然转变,是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速,由不规律转为规律,由规则转为特殊的不规则等。对洋地黄中毒具有诊断价值的特征性心律失常为:多形室早呈二联律,尤其是发生在心房颤动基础上;心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室交接处心律;心房颤动伴加速的交接处自主心律呈干扰性房室分离;心房颤动频发交接处逸搏或短阵交接处性心律;房性心动过速伴房室传导阻滞;双向性交接处性或室性心动过速和双重心动过速。洋地黄引起不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见,心房颤动和扑动则较少见,而束支传导阻滞则尚未见报道。目前认为并行收缩心律非洋地黄中毒所致。室性过早搏动呈二联律虽然常见于洋地黄中毒,但亦常见于其它情况,因而不能以此诊断洋地黄中毒。同样,应用洋地黄过程中由窦性心律转为房性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现,但以洋地黄制剂治疗房性心动过速引起的房室传导阻滞,则是预期的洋地黄治疗作用,并非中毒表现,应区别对待。③神经系统表现??捎型吠?、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错乱。④视觉改变??沙鱿只剖踊蚵淌?。

  用放射免疫法测定血清地高辛含量,作为判断其用量和毒性反应的参考,其临床价值因地高辛中毒组与非中毒组间血清地高辛浓度有重叠而受限制。地高辛有微弱的抗原性,与蛋白质结合可形成抗原复合物,从而产生抗体。通过测定地高辛-抗体,可以了解血清地高辛含量。地高辛中毒组的血清地高辛浓度较非中毒组明显增高,但组间有重叠现象。一般认为血清地高辛浓度<0.5ng/ml或>2.5ng/ml,可分别反映地高辛量不足和中毒,血清浓度在两者之间的难以定论。其次,血清地高辛浓度测定应在给药后至少6h进行,也有在给药后24h测定的,测定时间无统一标准,可能影响结果的判断。总之,单凭血清测定判断地高辛不足或中毒,并不十分可靠,应结合临床及心电图判断。

  毒性反应的处理 一旦作出毒性反应的诊断,应立即停药。轻度毒性反应如胃肠道、神经系统和视觉症状、I度房室传导阻滞、窦性心动过缓和偶发室早等心律失常表现,停药后均可自行缓解。地高辛中毒症状大多在24小时内消失。应仔细寻找并去除中毒的诱因,如低血钾诱发的心律失常,除补充钾盐外,应立即停用排钾利尿药。

  洋地黄中毒所致心律失常的特殊药物治疗包括:①苯妥英??赡苁侵瘟蒲蟮鼗浦卸舅赂髦止绮涂焖傩穆墒С5淖畎踩行У囊┪?。作用快速且副作用较少,因而已取代钾盐作为洋地黄中毒的主要药物。室速时苯妥英较钾盐更适用。洋地黄治疗患者必需紧急直流电复律时,也常在复律前给苯妥英,预防复律可能引起的室性快速心律失常。首剂125~250mg(以注射用水20ml稀释),静脉注射,2~3分钟注完。无效时可每5~10分钟静脉注射100mg,共2~3次。大多数患者静脉给药后5分钟内心律失?;航?,疗效可持续5分钟~6小时不等。静脉给药使心律失常转复后,可每6h口服50~100mg,维持2~3日。苯妥英偶有抑制呼吸,引起短暂低血压和嗜睡等副作用,应注意观察,同时心电图监测心律失常。②钾盐。治疗洋地黄毒性反应引起的各种房性快速心律失常和室早有效,肾功能衰竭和高血钾患者禁用钾盐治疗。窦性心律伴房室传导阻滞、心房颤动伴交接处性逸搏或完全性房室传导阻滞等洋地黄毒性反应所致缓慢心律失常,亦不宜用钾盐治疗??诜然囟嘤糜谥瘟婆挤⑹以?,常用剂量为3~4g/d,分次服用。静脉滴注氯化钾常用于治疗频发室早(尤其是多形室早呈二联律)和各种房性心动过速,一般以1g氯化钾加入5%葡萄糖液300ml内,2~3小时滴完。前半滴速可稍快,后半则宜减速,同时心电图监测心律失常与高血钾。心律失常纠正或出现高血钾心电图表现时立即停药。多数患者在滴完1g左右时心律失常消失,转复为窦性心律,此时可改为口服氯化钾维持。③其他。维拉帕米、普萘洛尔对洋地黄中毒引起的室性和室上性心动过速有效,但可使心肌收缩减弱,血压下降,因而不宜常规应用。利多卡因治疗洋地黄中毒所致室性快速心律失常有一定疗效。阿托品静脉注射常用于治疗洋地黄中毒引起的Ⅱ度或Ⅱ度以上的窦房或房室传导阻滞,如心室率慢则宜给予临时心室起搏。异丙肾上腺素在洋地黄中毒时易诱发室性心律失常,因而不适宜于治疗洋地黄中毒所致缓慢心律失常。④洋地黄特异性抗体。地高辛Fab抗体片段对洋地黄中毒所致各种心律失常有特效,作用迅速可靠,已经国内外动物实验和临床应用证实,偶有加重心力衰竭的副作用。

  (2)cAMP依赖性正性肌力药:衰竭心肌细胞内cAMP水平低,提高细胞内cAMP浓度从而促进Ca++内流,增强心肌收缩曾被认为是恢复衰竭心肌收缩功能,治疗心力衰竭的安全有效方法。

  1)β受体激动剂:与心肌细胞膜上的β受体结合,通过受体-G蛋白-腺甙环化酶(RGC)复合体激活腺甙环化酶,催化ATP产生cAMP,后者促使心肌蛋白和phospholamban磷酸化,从而使Ca2+通道开放,Ca2+内流增多,增强心肌收缩性。除正性肌力作用外,β受体激动剂还作用于外周血管和冠状循环,并有益于心室舒张。制剂:静脉用β受体激动剂多巴胺和多巴酚丁胺,前者小剂量激动多巴胺受体,中等剂量激动β1和β2受体,分别扩张肾血管使尿量增多与增强心肌收缩,扩张外周血管,能显著改善心力衰竭患者的血流动力学异常。多巴胺的潜在α1受体激动作用仅在大剂量时出现,在大多数患者可以避免。多巴酚丁胺的致心动过速效应较轻,且无或仅有轻微血管收缩作用。二者均需静脉给药,常规剂量2~10μg/(Kg·min),对低心排血量、高充盈压和低血压的急、慢性心力衰竭患者均有显著效果。连续滴注超过72小时,可能出现耐药性,因而大多间歇静滴。院外间歇静滴较大剂量多巴酚丁胺长期治疗重度心力衰竭患者的随机对照临床试验结果显示,患者症状与运动耐量改善显著,但室性心律失常发生率与死亡率明显增高。少量文献报导晚期心力衰竭患者院外长期小剂量间歇静滴多巴酚丁胺,有益于改善症状??诜率芴寮ざ?,不论β1受体或β2受体激动剂或多巴胺合并β受体激动剂(如普瑞特罗prenalterol,吡布特罗pirbuterol,沙丁胺醇salbutamol,特布他林terbutaline,异波帕胺ibopamine)均可产生短期血流动力效应,但长期治疗慢性心力衰竭患者的结果显示其血流动力效应难以持久,可能由于衰竭心肌的β1受体密度降低、β2受体与G蛋白失偶联,抑制性G蛋白(Gi)增高等特性与β受体激动剂治疗后,心肌β受体进一步降低所致。加大剂量以改善临床效果可致震颤、心动过速、胃肠道不适、心肌缺血加重和心律失常等不良副作用。

  部分β1受体激动剂扎莫特罗(Xamoterol)在体内交感张力低(如静息)时有轻度β1受体激动作用,而当体内交感兴奋(如运动)时有β2受体阻滞作用,使心率减慢。长期治疗不使心脏β受体下调,血流动力与运动耐力改善作用持久,且不增高心肌氧耗,还有降低轻度心力衰竭患者死亡率的报导,然而治疗重度心力衰竭的大系列随机对照临床试验结果显示它明显增高病死率。

  2)磷酸二酯酶抑制剂:通过抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶F-Ⅲ,抑制cAMP的裂解,而增高细胞内cAMP浓度,增加Ca++内流,产生正性肌力作用。除正性肌力作用外,磷酸二酯酶抑制剂还通过增高血管平滑肌细胞内cAMP含量而具有扩血管作用。各种制剂如氨力农(amrinone)、米力农(mlrinone)、依诺昔酮(enoximone)和伊马唑呾(imazodan)等短期的血流动力效应如增加心排血量,降低左室充盈压效果明显,但长期口服氨力农、米力农、依诺昔酮、伊马唑咀改善心脏运动耐量的效果令人失望。米力农和大剂量依诺昔酮还增高病死率和室性心律失常发生率。

  以上结果充分表明cAMP依赖性正性肌力药物未能改善心力衰竭的自然病程,相反还有致室性心律失常,诱发心肌缺血,加速基础心脏病变进展和增加死亡率的副作用。cAMP依赖性正性肌力药物使心肌内cAMP与Ca++长期增高,增高的cAMP不仅对心肌细胞有直接毒性作用,还可能单独或与Ca++增高共同导致触发性室性心律失常。这类正性肌力药物可能仅适合于治疗急性心力衰竭,尤其是心脏手术后心肌抑制所致的收缩性心力衰竭。也可考虑作为慢性心力衰竭患者心功能急性恶化时的短期辅助治疗。

  3)具有多种作用机制的正性肌力药物:这类药物通过两种或多种生化途径增强心肌收缩力。氟司喹南(flosequinan)、匹莫苯(pimobendan)和维司力农(vesnarinone)是临床研究较集中的具代表性的药物,氟司喹南具有平衡扩张动脉阻力血管与静脉容量血管的作用。大剂量还有非反射性和非cAMP依赖的正性肌力和正性变时作用,可能通过促进Na+-Ca++交换而发挥正性肌力作用。小剂量对心脏无直接作用,大剂量则加强心肌收缩并增快心率。大剂量(150mg/d)治疗心力衰竭的血流动力作用较小剂量(75~100mg/d)显著,但改善运动耐量的效果反不如小剂量,且死亡率高,其原因不明。

  匹莫苯和维司力农均有轻度磷酸二酯酶抑制作用,因而又有不完全或部分磷酸二酯酶抑制剂之称,藉以与上述具有显著磷酸二酯酶抑制作用的制剂区别。匹莫苯能延长动作电位,还增加收缩蛋白尤其是肌宁蛋白C对Ca2+的敏感性。这种Ca2+促敏作用与细胞内cAMP含量无关。由于心力衰竭晚期患者cAMP磷酸二酯酶活性下降,但收缩蛋白对Ca2+的敏感性还可能保存;而且部分磷酸二酯酶抑制剂无明显扩血管作用,由血管扩张所致神经激素系统激活的可能降低,因而其血流动力效应可能较持久。纯Ca2+促敏剂增高肌宁蛋白与Ca2+的亲和力,可能减慢心肌舒张,但具部分磷酸二酯酶抑制作用的Ca++促敏剂则极少发生类似情况。临床研究结果表明匹莫苯可迅速改善缺血性心肌病伴心力衰竭患者的心肌收缩性,而对心肌舒张并无负性作用,小剂量(5mg/d)对心功能Ⅱ~Ⅲ级、应用地高辛和利尿剂治疗患者的运动耐量、氧耗峰值以及生活质量的改善较大剂量更明显,治疗6月无耐药性。尚无增高或降低病死率或致室性心律失常发生率的报导。

  维司力农除具轻度磷酸二酯酶抑制作用使Ca++内流增加外,还减少滞后的外向和内向调整K+离子流,并延长钠通道开放增加细胞内Na+。在实验模型中增强心肌收缩而不影响心率或心肌氧耗。与强磷酸二酯酶抑制剂不同,它减慢心率,延长动作电位,抑制滞后的外向K+离子流。多中心随机对照长期临床治疗试验结果表明小剂量(60mg/d)使心功能Ⅲ级的有症状心力衰竭患者的病死率和致残率降低,生活质量改善,而大剂量(120mg/d)却明显增高病死率。其他副作用为可逆性颗粒性白细胞减少(发生率2.5%)。

  5.血管扩张药的应用 血管扩张药(表5)用于治疗心力衰竭已20余年,近年来完成的多中心随机对照大系列长期临床试验结果对扩血管药治疗慢性心力衰竭的效果有更深理解。扩血管药作为一类药物虽然都具有降低阻力或容量血管张力,减轻心室前和(或)后负荷,改善血流动力异常和运动耐力的短期效应,但长期治疗对慢性心力衰竭患者病死率与心力衰竭恶化率的影响有显著差别。少数血管扩张药如第一代Ca++通道阻滞剂可能增加心肌梗塞后有症状心力衰竭患者的病死率,并致慢性收缩性心力衰竭患者的血流动力与临床恶化。少数扩血管药降低慢性心力衰竭患者病死率的效应已经证实,如肼屈嗪和硝酸异山梨醇联用(H-N)治疗Ⅱ~Ⅲ级有症状心力衰竭患者,ACEI单独治疗急性心肌梗塞后无症状的左室收缩功能障碍患者以及ACEI与常规强心、利尿和其它扩血管药联用长期治疗轻、中、重度慢性心力衰竭患者。HN与哌唑嗪比较,后者扩血管作用更明显,但不降低病死率。H-N与ACEI比较,前者血流动力、运动耐力和左室射血分数改善的效应明显,但降低病死率的作用反不如ACEI,上述结果表明ACEI的临床应用是心力衰竭治疗的重要发展。从预防和治疗双重角度出发,

  NYHA各级心功的左室收缩性心力衰竭,不论有无症状,均应选用ACEI长期治疗,除非有禁忌(如低血压、肾功能不全)。无症状左室收缩功能障碍可尽早开始单独ACEI长期治疗,而有症状慢性心力衰竭则以ACEI联合利尿剂和地高辛长期治疗。以上资料还提示ACEI的显著长期疗效除扩血管作用外,其神经激素与抗心肌和血管壁重构的效应可能对降低病死率起更重要作用。此外,急性血流动力学参数、运动耐力或左室射血分数及症状减轻等疗效评价指标,必需与病死率和心力衰竭恶化率等指标结合,才能可靠地全面评价治疗效果。

  血管扩张药可按其作用机制分类:①直接作用于血管平滑肌,如硝酸酯、肼屈嗪;②肾上腺素能α1受体阻滞剂,如哌唑嗪;③ACEI,如卡托普利、依那普利;④钙通道阻滞剂,如硝苯地平、维拉帕米。也可按其作用部位分类:①作用于容量血管,如硝酸酯;②作用于阻力血管,如肼屈嗪、钙通道阻滞剂;③均衡作用于容量和阻力血管,如硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪。

  (1)作用机制:血管扩张剂降低心室前和(或)后负荷,在保证脑和心脏灌注压的条件下,使心室充盈压和室壁应力降低和(或)心搏量增多,从而改善症状。但长期治疗时大多可激活神经激素系统,除非还具有抑制神经激素激活的效应。Stevenson认为扩血管药物除上述直接血流动力影响外,更重要的是通过减轻二尖瓣和三尖瓣返流量,使心室容积缩小,有效提高每搏量。

  扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构(抑生长)作用有关。硝酸酯通过产生氧化氮(NO)起血管平滑肌松弛作用,即所谓内皮原性松弛因子,在维持小动脉低张力中起重要作用。除扩血管外,NO还抑制血管平滑肌和心肌生长,抑制血小板聚集。ACEI的作用机制不完全明了,推测可能除对血流动力的作用外还可能与抑制循环与局部组织(心肌、血管平滑肌)RAS和交感神经系统激活,抑制缓激肽降解,从而预防或减轻心肌和血管壁重构,预防或减轻心室重塑,使心力衰竭的易患因素和进行性恶化基础如心肌肥厚与舒缩功能障碍、心室扩大并进行性发展等得到控制,ACEI降低无症状或有症状心力衰竭患者的心肌梗塞和不稳定性心绞痛发生率,以及减慢血管粥样硬化病变进行性发展的效益有待正在进行的多中心临床试验研究加以证实。

  (2)适应证?、偌毙宰笮乃ソ?。如平均动脉压在10kPa(75mmHg)以上,硝酸酯(包括硝酸甘油舌下继以硝酸甘油或硝普钠静滴)为首选治疗。②二尖瓣狭窄伴咯血的患者,硝酸甘油或硝普钠静滴可迅速中止咯血。③慢性心力衰竭患者不论无症状左室收缩功能障碍或有症状心力衰竭均宜常规长期应用ACEI,除非有禁忌。④伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉关闭不全的患者,阻力血管扩张药可能减少瓣口返流量。增加有效心搏量。

  (3)注意事项?、侔榈脱沟男牧λソ呋颊呱饔醚芾┱偶?,必要时与多巴胺联用。②伴中~重度双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄的心力衰竭患者禁用ACEI,因ACEI治疗易致肾功能持续恶化。③持续低血压或低血容量心力衰竭患者ACEI治疗后容易发生肾功能障碍,治疗前应予纠正。④注意ACEI的首剂低血压反应。宜给小剂量首剂后,动态监测血压反应,血压过低者不宜继续治疗。

  ACEI治疗虽使心力衰竭治疗有实质性的发展,但大多数患者此时心力衰竭的病理生理过程仍继续进展,病死率仍高。且有部份患者不能耐受治疗。近年来发展的血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂的长期治疗效果尚待评估。经证实能降低病死率的ACEI有卡托普利、依那普利和雷米普利(Ramipril),所用剂量分别为卡托普利3次/d,每次50mg;依那普利2次/d,每次10mg;雷米普利2次/d,每次5mg。急性心梗后开始ACEI治疗的最佳时刻,以及选择治疗对象的最佳方法有待继续研究。

  6.β受体阻滞剂的应用问题β受体阻滞剂的负性肌力作用历来被认为能使心力衰竭患者症状恶化。虽然自1975年至今间断有小系列临床报导在常规强心、利尿治疗后心率仍偏快时,加用小剂量β受体阻滞剂,可使部分扩张型心肌病伴慢性心力衰竭患者的临床症状改善。长期治疗还能改善运动耐力、左室射血分数,减慢心力衰竭恶化进程。但也有部分患者不能耐受治疗。然而由于患者数量较少,随后不少临床研究有不同结果,对β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭患者的评价颇不一致,最近完成的美托洛尔治疗扩张型心肌病的前瞻性多中心随机对照长期随访临床试验结果表明在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上,自极小剂量美托洛尔开始,逐周增加剂量,至第7周达150mg/d或仅达能耐受的最大剂量(2~3次分服)后,继续治疗,平均连续治疗18月。治疗组的心力衰竭恶化住院率,心力衰竭恶化需进行心脏移植的发生率均较安慰剂组明显降低,对总死亡率的影响则尚待更大系列临床试验确定。欧洲比索洛尔(bisoprolol)治疗心功能Ⅲ~Ⅳ级慢性心力衰竭患者的多中心随机对照长期临床试验结果显示经利尿和扩血管治疗的慢性心力衰竭患者,加用比索洛尔治疗2年可使下列患者的生存率提高,无既往心肌梗塞史,病因为扩张型心肌病,心功能Ⅳ级,以及心室率超过80次/min。第三代β受体阻滞剂中卡维洛尔和布新洛尔(bucindolol)短期治疗扩张型心肌病或缺血性心肌病所致慢性心力衰竭患者的可能有益作用尚在研究中。

  目前大多数学者认为扩张型心肌病或缺血性心肌病合并慢性心力衰竭的患者,在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上可试小剂量β受体阻滞剂。如患者耐受良好可缓慢增加剂量,根据患者的血压和心率反应调整剂量长期服用。疗效可能在治疗后2~3月才可观察到。急性心肌梗塞后合并心力衰竭的患者也可按上述方法应用β受体阻滞剂治疗。由于以上治疗至今尚在试验阶段,试用时必须十分谨慎。

  β受体阻滞剂的作用机制推测可能为阻滞慢性心力衰竭时全身和局部肾上腺素能活性长期增高对心肌的功能损害与毒性作用?!?.其他治疗 包括机械辅助循环措施,心脏移植及动力心肌成形术等?;蹈ㄖ反胧┦视糜诓∫蚩赡苋コ牡团叛孔酆险?,如急性心肌梗塞后进行紧急冠脉造影或再血管化手术前维持循环的主要措施,也用于体外循环心脏直视手术后的低排血量综合征。心脏移植的手术死亡率和术后长期存活率均较初开展时有明显改善。主要对象为原发性心肌病或缺血性心肌病伴顽固性心力衰竭患者。目前1年生存率约80%,5年生存率约60%。存活者心功能恢复较好。目前存在的主要问题是移植心脏的来源,排异反应,长期服用免疫抑制剂与巨大的经济负担。动力心肌成形术治疗顽固性心力衰竭开展已近10年。对象为原发性扩张型心肌病或缺血性心肌病伴顽固性心力衰竭、又不具备心脏移植条件的患者。大多应用属骨骼?、蛐?收缩快但易疲劳)的背阔肌,给予长期低频脉冲刺激训练,使之转变为骨骼肌I型(收缩慢但持久,不易疲劳,与心肌相似)。动力心肌成形术的手术死亡率低,无心脏移植后的排斥反应,也不需长期服用免疫抑制剂,可减轻经济负担,并不受供心来源限制。术后存活者心脏收缩功能改善,扩大的心脏缩小,运动耐力提高,但长期疗效有待观察。

  (三)慢性收缩性心力衰竭合并室性心律失常的治疗

  心力衰竭患者室性心律失常的发生率颇高,心力衰竭严重者中室性心律失常更多见。另一方面,心力衰竭患者的猝死危险性高,大多由恶性或严重室性快速心律失常所致。然而严重心力衰竭患者应用抗心律失常药物治疗时,不仅药物效果差,而且可产生负性肌力作用与药物本身或与其它药物相互作用的致心律失常副作用(缓慢或快速心律失常均多见)。而且单纯室性早搏,短阵室性心动过速等不引起血流动力改变的无症状室性心律失常,诱发恶性室性快速心律失常以致猝死的影响难以预测。许多可逆或短暂致心律失常的诱因如短暂神经内分泌活性加强,短暂血电解质和(或)酸碱失衡以及所用强心、利尿等治疗均可促发。CAST(多中心心律失常抑制试验)结果证实恩卡尼、氟卡尼和乙吗噻嗪治疗伴无症状室性快速心律失常和轻、中度心力衰竭的心肌梗塞患者虽能明显降低室性心律失常的发生频率,却使死亡率增高。ACEI治疗心力衰竭可降低室性心律失常发生率,但除个别临床试验外不降低心力衰竭患者的猝死率。

  消除无症状室性心律失常能否降低心力衰竭患者的猝死率,至今未能明确。这类患者是否需要用抗心律失常药物治疗,颇有争议。多数学者认为宜先积极治疗心力衰竭,检出并预防或消除促使心律失常发生的诱因,不主张预防性抗心律失常治疗,胺碘酮、索他洛尔以及植入型起搏复律除颤器治疗伴室性心律失常的不同程度心力衰竭患者的多中心临床试验正进行中,其结果可能有助于解决上述争议。

  用于检出高危室性心律失常的方法,如心室晚电位、程序电刺激等的临床意义对冠心病患者比较肯定,但对扩张型心肌病患者却不明确。对有记录证实为持续室速或心室颤动或猝死复苏的患者,以及伴明显血流动力障碍的短阵室性心动过速患者,应积极治疗并可试用胺碘酮预防发作。

  (四)舒张性心力衰竭的治疗

  舒张性心力衰竭患者的治疗较侧重于治疗其病因,尤其是高血压、冠心病和左室流出道梗阻。对其主要临床表现--肺瘀血或肺水肿,可硝酸甘油舌下含用迅速解除症状,继以静脉滴注维持。长期治疗应用利尿、静脉扩张剂减轻前负荷,但必需注意避免前负荷过度降低。ACEI、Ca++通道阻滞剂和β受体阻滞剂有逆转高血压所致心肌肥厚和血管壁增厚的作用。维持心室充盈压在略偏高水平有利于维持心搏量,保持窦性心律,维持房室顺序和心房有效收缩,以保证心室充盈,十分重要。心房颤动可致心功能立即明显恶化,宜尽快复律并药物维持,以保持窦性心律。正性肌力药不仅无效还可能有不良作用。

  〔难治性心力衰竭的治疗〕

  症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭,称为难治性或顽固性心力衰竭。对难治性心力衰竭的治疗,重点应放在重新估价原有心脏病的诊断、深入分析改变了的心脏生理机制、明确有无使心力衰竭持续的心外因素和分析既往治疗的经验和教训,然后作出处理。

  (一)原有心脏病的诊断 对充血性心力衰竭的病因诊断重新评价。注意可进行外科手术或特殊内科治疗的充血性心力衰竭的病因,如严重瓣膜狭窄或关闭不全、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、左至右分流、伴一定程度肺动脉高压的动脉导管未闭、其它先天性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、乳头肌功能不全、心室壁膨胀瘤、贫血、脚气病、风湿热和感染性心内膜炎等。

  (二)引起心力衰竭的病理生理机制 分析引起心力衰竭的病理生理机制,是心肌收缩抑舒张功能减退为主还是心室血液力学负荷加重为主,分析影响心功能的四大因素(心肌收缩力、前负荷、后负荷、心率)中,哪些因素为主,从而适当调整有关的治疗措施。

  (三)使心力衰竭持续的心外因素 包括其它器官或系统的器质性疾病,如反复肺栓塞、慢性支气管和肺部疾病、甲状腺功能亢进或减退、各类贫血、泌尿道感染、肝或肾病等,还有电解质紊乱、药物作用、过度体力活动和肥胖等。

  (四)对既往治疗的评价 对过去减轻心脏负荷、增强心肌收缩力和减轻水、钠潴留各方面的治疗措施和效果进行详细分析,总结治疗中的经验和教训,其中较重要的是必须分析判断洋地黄剂量是否不足或过量。鉴别困难时可停用洋地黄,代之以其它正性肌力药物或血管扩张剂并观察。利尿剂有引起低血容量和低血钾、低血钠的副作用,三者均能影响心力衰竭的治疗效果,应给予适当调整。

  (五)其他措施 除上述处理外尚可考虑其它辅助治疗,如冠心病时可试用硝酸酯制剂以减少氧耗,或应用体外反搏或旁路手术改善氧供,或以葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液增加心肌无氧代谢等。扩张型心肌病可考虑多巴胺与血管扩张剂联合治疗,以增强心肌收缩、减轻负荷;有二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全的患者可试用口服血管扩张剂长期治疗等。

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责任编辑:daijiangming

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